国务院新闻办公室于2023年6月9日（星期五）下午3时举行国务院政策例行吹风会，请国家医疗保障局副局长颜清辉，公安部刑事侦查局负责人郑翔，国家卫生健康委医政司负责人李大川，国家医保局基金监管司司长蒋成嘉、医疗保障事业管理中心负责人隆学文介绍加强医疗保障基金使用常态化监管有关情况，并答记者问。
01 追回805亿
在本次吹风会上，国家医疗保障局副局长颜清辉提到，国家医保局成立以来，坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，始终把加强医保基金监管作为首要任务，积极担当、主动作为，连续五年推进日常监管全覆盖，连续五年联合卫健、公安等部门开展打击欺诈骗保专项整治行动，持续开展国家医保飞行检查，积极曝光典型案例，落实举报奖励制度，初步构建起了打击欺诈骗保的高压态势，截至2023年4月，累计检查定点医药机构341.5万家次，处理162.9万家次，追回医保资金805亿元。
但颜局长也指出，在取得成效的同时，医保基金监管的形势依然严峻复杂，主要体现在以下三个方面：
一是定点医药机构“明目张胆”的骗保行为有所遏制，但是“跑冒滴漏”现象依然比较普遍，骗保手段更趋隐蔽、更加专业，欺诈骗保和医疗腐败交织在一起，监管难度不断加大。
二是异地就医结算、DRG/DIP支付方式改革、互联网+医保服务、长期护理保险试点以及门诊共济保障等改革措施的推进和开展，对建立健全基金监管制度和办法提出了新要求。
三是医保监管的力量不足，监管执法体系不健全，各方监管责任也有待进一步落实。
02 飞行检查，重点确定
针对如上难点问题，5月30日，国务院办公厅印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（简称《意见》），在飞行检查、专项整治、日常监管等方面进行了明确的安排部署。
该《意见》指出，要推进飞行检查常态化。建立健全部门联合检查机制，制定并公开飞行检查方案。完善飞行检查管理办法，细化操作规程，规范飞行检查及后续处置，建立飞行检查年度公告及典型案例曝光制度。发挥飞行检查带动引领作用，用好飞行检查结果，聚焦典型性、顽固性、复杂性违法违规问题，及时汇总建立飞行检查发现问题清单，为强化日常监管、防范同类问题系统性频发提供参照借鉴。
飞行检查是基金监管的一把利剑，经过几年的努力，飞行检查的效果已经逐步体现出来了。
国家医疗保障局基金监管司司长蒋成嘉介绍道，近年来，国家医保局联合财政部、国家卫生健康委、中医药局等部门持续组织开展飞行检查，累计派出国家飞行检查组184组次，检查定点医药机构384家，查出涉嫌违法违规资金达43.5亿元，充分发挥飞行检查独特优势，强化监管精准性，彰显了监管的威慑力。
近期国家医保局出台了《医疗保障飞行检查暂行办法》，明确了飞行检查的制度设计、基本程序、原则和要求。在飞行检查的制度设计方面，一是突出飞行检查的突击性和发现问题的真实性。主要采取不打招呼、直奔现场的方式组织开展，避免被检查对象提前应对而造成检查结果失真，既充分彰显飞行检查的震慑效益，又倒逼被检机构做好日常内部管理。
二是飞行检查一般采取以上查下、交叉检查的方式，主要是为有效规避“熟人社会”的监管难题，有助于更加客观、公正地开展检查工作。
三是突出检查的专业化程度。飞行检查组来自于多部门多领域，专业领域涵盖医保、医疗、医药、财务、信息等，专业的复合化程度较高，有助于实现“穿透式”“深入式”监管。
四是实施规模化集中化检查。飞行检查组内一般要设立政策、医疗、信息、财务等若干小组，各小组分工协作、相互补充、互为印证，可以实现区块化、规模化、集中化作战，有利于提升飞行检查效率和检查结果质量。
蒋司长提到，在飞行检查启动条件方面主要分为四类：一是年度工作计划安排，二是重大举报线索，三是智能监控或大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险，四是新闻媒体曝光造成重大社会影响的事件。
03 重点聚焦，骨科心内
该《意见》指出，要推进专项整治常态化。强化跨部门综合监管合力，加强医保、公安、财政、卫生健康、市场监管等部门的协调联动，常态化开展专项整治行动。聚焦重点领域、重点机构、重点行为，加强部门间数据共享和监测分析，强化案件线索通报，完善行刑衔接机制，健全重大案件同步上案和挂牌督办制度，积极开展部门联合执法，形成一案多查、一案多处的联合惩戒机制。推动专项整治工作成果转化为管用有效的查办经验及监管规范标准，推进完善医药服务价格和医保支付政策并建立健全相关机制。
蒋司长还提到，此次专项整治工作坚持问题导向，聚焦党中央、国务院重点关注，以及人民群众反映强烈的突出问题，聚焦基金监管的重点难点问题，围绕三个方面开展整治：
一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查检验、康复理疗等重点领域。
二是聚焦医药结算费用排名靠前的重点药品、耗材等。
三是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，对异地就医、门诊统筹政策实施后的易发高发违法违规行为也专门提出工作要求。
与以往工作相比，此次专项整治工作有两个突出特点：
一是更加强化部门协同，进一步明确和细化了医保、公安机关及卫生健康部门的职责，并首次邀请了检察机关和财政部门加入了医保领域打击欺诈骗保专项整治工作，五部门综合监管的态势初步形成，为专项整治工作的深入开展奠定了基础。对医保领域各类违法违规行为形成强有力的震慑。
二是更加重视大数据监管。2023年，国家医保局将在大数据监管方面着重发力，开展大数据监管试点，通过强化已有医保反欺诈大数据模型应用，推动建立一批重点领域的反欺诈大数据模型，逐步构建非现场监管和现场监管有机结合的监管新模式，推进医保基金监管能力提升。
04 两库体系，智能监控
该《意见》指出，要推进智能监控常态化。依托全国统一的医保信息平台，充分运用医保智能监管子系统，建立行政检查和执法全流程指挥调度平台，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，提升精准化、智能化水平。加快医保基金智能监控知识库、规则库建设和应用，加强动态维护升级，不断提升智能监控效能。实施国家医保反欺诈智能监测项目，常态化开展医保数据筛查分析，通过大数据分析锁定医保基金使用违法违规行为，发现欺诈骗保行为规律，有针对性地加大宏观管控、现场检查执法和精准打击力度。
在会上，国家医保局医疗保障事业管理中心负责人隆学文介绍了“两库”的体系和原理：
知识库是智能审核监控所需的知识和依据，包括法律法规、政策规范、医学药学知识、管理规范等。
规则库是基于知识库对违法违规行为划出的“红线”。智能审核和监控系统，通过运行规则、调用知识，发挥了提示提醒作用。
比如儿童用的药，只能给儿童开，假如开给成人，系统就会通过年龄和儿科药的逻辑校验，发现违背这一逻辑，就会对这一现象自动发出预警。医保经办机构每天每一笔结算都要应用智能审核和智能监控“两库”进行审核，发现疑点、查出问题。医疗机构可以通过智能监控，对医务人员明显违规的行为进行自动提醒和拦截，对可疑违规行为进行实时提醒。
目前，越来越多定点医院主动借助智能监控实现自查自纠，这样减少了违规行为发生，最大限度减少被事后追责或者惩戒处罚。可以说智能审核监控已经成为医疗机构安全规范使用医保基金的“第一道防线”。
随着国家医保局的监管规则越来越完备，医疗市场将迎来翻天覆地的变化。
附件：
2022年医保结算费用排名靠前重点耗材
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序号 |
耗材名称 |
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1 |
血液灌流（吸附）器及套装 |
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2 |
磁定位治疗导管 |
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3 |
血液透析滤过器 |
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4 |
大血管（≤7mm）封闭刀头 |
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5 |
弹簧圈 |
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6 |
冠脉导引导丝 |
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7 |
切割球囊 |
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8 |
可吸收性特殊理化缝线 |
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9 |
冠脉导引导管 |
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10 |
止血夹 |
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11 |
电动腔镜切割吻/缝合器钉仓（钉匣） |
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12 |
冠脉血管内超声诊断导管 |
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13 |
腔镜切割吻/缝合器钉仓（钉匣） |
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14 |
冠脉药物涂层球囊 |
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15 |
骨水泥 |
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16 |
血液透析器 |
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17 |
磁定位诊断导管 |
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18 |
冠脉药物涂层球囊 |
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19 |
颅内支架 |
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20 |
等离子刀头 |
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21 |
乳腺活检装置 |
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22 |
连续性血液滤过器及套装 |
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23 |
预充式导管冲洗器 |
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24 |
颅内支架 |
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25 |
造影导丝 |
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26 |
单发结扎夹 |
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27 |
冠脉药物涂层球囊 |
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28 |
血管鞘 |
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29 |
双腔起搏器 |
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30 |
硬脑（脊）膜补片 |
原文地址：
国新办举行加强医疗保障基金使用常态化监管国务院政策例行吹风会